６５歳以上　10/1（土）から
それ以外　　10/24（月）から
　

６５歳以上　　無料（公費接種）
３歳未満　　　700円（公費接種）
３歳～１５歳　1,700円（公費接種）
一般　　　　　2,700円
※今年度は小金井市及び近隣１３市の６５歳以上は無料、
　１５歳までの小金井市民も市の助成があり1,000円安くなっています。
（６５歳以上の１３市については自治体ホームページ等でご確認ください）
　

◆ご予約はお取りしていません
◆事前に在庫の有無をご確認の上ご来院をお願いいたします
◆検温はご自宅で済ませ身分証をご持参ください
◆１５歳（中学生）までのお子様は母子手帳もお忘れなくご持参ください
◆高校生までは保護者様同伴でお越しください
◆公費接種に該当する方の身分証は現住所と生年月日のわかるものが有効です
　※住所が印字された保険証、マイナンバーカード、免許証、医療証など
　（保険証裏面に手書きで住所を記載しているものは不可となりますのでご注意ください）
◆小学校６年生までは２回接種が推奨されておりますが、
　当院は予約制ではないので２回目接種のお約束はできかねます
　※１回目と２回目接種の間隔は２週間
　

◆６５歳以上の方は医療機関備え付けの複写用紙にご記入いただきます

◆小金井市小児用
小金井市小児インフルエンザ予診票

◆一般用
インフルエンザ予診票

◆説明文書（共通）
インフルエンザ説明文書